Zgłoś wypadek

Wstępne zgłoszenie wypadku nie skutkuje zobowiązaniem ze strony poszkodowanego, jest jedynie pomocą w uzyskaniu odpowiedzi na nurtujące pytania.

Wypełnij poniższy formularz, wyślij wiadomość na adres odszkodowaniezoc@gmail.com lub po prostu zadzwoń +48 601 771916 i umów się z naszym agentem na bezpłatną konsultację. Zaraz po odczytaniu wiadomości skontaktuje się z Tobą agent, który jest z Twojej okolicy.

Formularz

 

	Imie i nazwisko
	Miejsce zamieszkania
	Telefon
	Email
	Data zdarzenia
	Miejsce zdarzenia
	Krótki opis zdarzenia

	Rodzaj szkody:	osobowa   rzeczowa   majątkowa
	Czy szkoda została zgłoszona w firmie ubezpieczeniowej
		Tak Nie
	Czy w wyniku zdarzenia:	poszkodowany doznał bólu i cierpienia fizycznego
		Tak Nie
		poszkodowany utracił zarobki
		Tak Nie
		poszkodowany przebywał w szpitalu
		Tak Nie
		poszkodowany stracił bliską osobę
		Tak Nie
		doszło do rozstroju zdrowia
		Tak Nie